Nesmluvním
zdravotnickým
zařízením je to, které nemá platnou smlouvu
o poskytování a úhradě zdravotní
péče ve smyslu ustanovení §17 odst.1 a
další zák.č.48/1997Sb.
K 1.1.2008 končí platnost většiny smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče. Zdravotnické zařízení se může stát nesmluvním velmi snadno. Stačí neuzavření či neprodloužení smlouvy s pojišťovnou.
Jak je hrazena zdravotní péče
nesmluvnímu zdravotnickému zařízení ?
A) Ustanovení §17 odst.1 uvádí, že smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci. Tuto péči by tedy měla uhradit zdravotní pojišťovna.
Co to je nutná a neodkladná péče de jure ???
Definice
není. V judikatuře je, že to má posoudit lékař (ten musí vyjít z informací od
pacienta, dokud sám něco nezjistí), ale lze to následně přezkoumat (pro účely
soudu zpracuje soudní znalec).
Podle Mgr.Uhra to je asi
tak, že pokud se dostaví pacient a udává obtíž, která by
mohla signalizovat akutní stav (tedy např. bolest na prsou,
nikoli asi říznutí
do prstu), lékař ho vyšetří (to
vyšetření by se pod pojem vešlo).
Vyšetřením
zjistí, že to nic vážného není - akutnost
skončila a pacient hradí vše. Když
lékař vyšetřením zjistí, že to
závažné je, nebo by mohlo být, tato akutnost
trvá a účtuje se pojišťovně.
Tedy
přeloženo a
zjednodušeno: akutní stav je takový, že
musí být okamžitě poskytnuta adekvátní
pomoc (např. akutní IM) – ihned začít
léčení. Neakutní péče - léčbu je
možno
odložit (např. asymptomatická angina pectoris).
Z toho
vyplývá : naše práce je zase, opět a stále na hranici výkladu zákonů. Dva
soudní znalci se neshodnou co je a není akutní péče v konkrétním případu.
Na druhé
straně, když těch případů denně vyrobím pět, zablokuji znalce a soudy na mnoho
let dopředu za několik týdnů.
B) Ostatní péči pak hradí plně
pacient formou přímé platby zdravotnickému zařízení.
Výše úhrady není
striktně stanovena
(omezením maximální ceny,
jako například u výkonů pro různé státní orgány apod.), ale je pouze věcně usměrněna.
Úpravu nalezneme ve výměru ministerstva financí, kterým se vydává seznam
zboží s regulovanými cenami (nyní platný výměr 01/2007) v části II. –
seznam zboží, u kterého se uplatňují věcně usměrněné ceny (viz APEEL1/2007 ). Tento
uvádí, že věcně usměrněné ceny se
uplatňují u zdravotní péče, která je poskytována účastníku veřejného
zdravotního pojištění :
a) a není hrazena podle
zvláštního právního předpisu (zák.č.48/1997 Sb) z veřejného zdravotního
pojištění
b)
zdravotnickým
zařízením, které není ve smluvním
vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou
Do
ceny zboží v položkách uvedených v této
části lze promítnout pouze
ekonomicky oprávněné náklady
pořízení, zpracování a oběhu zboží
doložené v
účetnictví, přiměřený zisk, daň a případně
uplatněné clo podle zvláštních
právních předpisů, není-li dále stanoveno
jinak.
Pro každé zdravotnické zařízení tedy
může a musí být cena zdravotní péče odlišná. Výsledek
by měl být několikanásobně
vyšší než cena výkonu dle seznamu
výkonů krát 1,10 Kč za 1 bod (reálná
minutová
režie bude X krát vyšší).
Nejde o
pokladenský systém – to znamená, že pacient
sice uhradí zdravotní péči přímou
úhradou, ovšem tuto úhradu (ani její
část) nedostane následně od zdravotní
pojišťovny proplacenu.
Není to problém nesmluvního zdravotnického zařízení !!
Hrazení léků u
ostatní péče
U ostatní
péče však léčivé přípravky (jinak hrazené z veřejného zdravotního pojištění) předepsané nesmluvním zdravotnickým
zařízením nejsou pojišťovnou hrazeny. Tato skutečnost
již byla potvrzena i judikaturou.
Tedy
pacient musí hradit plně i veškeré
léčivé přípravky, které mu
nesmluvní zdravotnické zařízení
předepíše. Obdobný problém by mohl
být u PZT a
zřejmě i u dopravy, byť zde není právní
úprava tak jednoznačná a podpořená
rozhodnutím soudu. Problematika všech skutečností
souvisejících s péčí
poskytovanou nesmluvními zdravotnickými
zařízeními není legislativně dostatečně
ošetřena a řada nejasností je vysvětlována až
rozsudky soudů. Názory na komplement se liší a žádné rozhodnutí není k
dispozici.
Tyto informace odpovídají současnému právnímu stavu.
Není to problém nesmluvního
zdravotnického zařízení !!
http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/Aktuality/index.html?aktualita=nesmlZZ
http://www.profipravo.cz/index.php?page=list&id_category=67&csum=4c25a877
Ustanovení §17 odst.13 zák.č.48/1997 Sb., uvádí, že zdravotní pojišťovna uhradí léčivé
přípravky na základě lékařského předpisu vystaveného smluvním
zdravotnickým zařízením. Dále
je pak uvedeno, že uhradí léčivé
přípravky na základě lékařského předpisu
vystaveného lékařem poskytujícím
neodkladnou péči pojištěnci. Ohledně
neodkladné péče lze odkázat na text výše.
Citace.§17 zákona 48/1997 Sb.
(1) Za účelem zajištění věcného
plnění při poskytování zdravotní
péče
pojištěncům uzavírají Všeobecná
zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní
pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, (Zákon ČNR č. 280/1992 Sb.)
smlouvy se zdravotnickými zařízeními o
poskytování zdravotní péče...
Pozn. :
To, že pojišťovny nemají zákonný podklad
pro proplácení péče pokladenským
systémem není náš problém. To je
mezi státem, pacientem a pojišťovnou. Pokud
stát a pojišťovny nejsou schopny dostát
zákonné povinnosti, která vyplývá z
§
17 zákona 48/1997 Sb.o veřejném zdravotním
pojištění, musí si protlačit změnu
legislativy občané...
Neuzavřením
smlouvy budeme mimo dosah
zákona č. 48/1997. Pojišťovny budou muset nakupovat
péči jinou formou. Pacienti
si rychle zařídí pokladenský způsob
profinancování svých nároků. Prostě
jiní
praktičtí lékaři nejsou a v horizontu nejméně čtyř
let ani nebudou.
Zpracoval MUDr. Melezínek